1- بيانات شخصية :
•    الاسم : ---------------------------------------------
•    تاريخ الميلاد : ----------------------------------------
•    المؤهل : --------------------------------------------
•    عنوان السكن : -----------------------------------------
•    البريد الالكترونى : --------------------------------------
•    التليفون : --------------------------------------------

2- هل سبق وحضرت ندوات أو لقاءات حول موضوع التغيرات المناخية ؟ 
فى حالة الاجابة بنعم يرجى ذكرها .
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3- ماذا تعرف عن الاحترار العالمى واسبابه ؟
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4- ماذا تعرف عن التغيرات المناخية ؟
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5- هل تعلم أن هناك اتفاقية خاصة بالتغيرات المناخية وبورتوكول خاص بها ؟
فى حالى الاجابة بنعم يرجى ذكر بعض المعلومات عنهم .
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

6- ماذا تعرف عن مؤتمر كوبنهاجن ؟
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7- هل لفت انتباهك تناول موضوع التغيرات المناخية فى احدى الصحف أو وسائل الاعلام أو أحد المواقع الالكترونية ؟
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8- هل ترى أن هناك علاقة بين موضوع التغيرات المناخية وحقوق الانسان ؟
--------------------------------------------------------------------------------------------------- 
9- من وجهة نظرك المسئولية الرئيسية لهذه القضية تقع على عاتق من الدول ؟
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
10- من وجهة نظرك ما هى الموضوعات التى ترى أنها يجب أن تطرح فى اللقاء لاعطائه أعلى نسبة من الافادة والالمام بالقضية ؟
---------------------------------------------------------------------------------------------
11- هل ترى من وجهة نظرك أن هذا الموضوع يستحق الاهتمام والمتابعة ؟ ولماذا ؟
------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
12- من وجهة نظرك هل للشباب دور فى هذه القضية ؟ وما يمكن أن يكون هذا الدور ؟
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------